성남시에서 떠나는 세계여행 신청서

기관명
대표자 명		기관연락처
		팩스번호
담당자 명
		담당자 연락처 (핸드폰)
E-mail
주 소
참가희망일	2022년 월 일 요일	참여인원 및 연령	총 인원 :
			남 :	여 :
			연 령 :
수업 희망 국가
기타사항 및 요구사항	※ 특별히 주의해야 할 사항을 기재해주세요.
참고사항	▪ 센터 상황에 따라 신청과는 다른 국가로 진행될 수 있습니다. ▪ 신청 후 참여가 어려울 시 센터로 연락 바랍니다. ▪ 특별한 사유 없이 취소하는 경우 향후 1년간 참여가 제한됩니다.
위 기관은 성남시외국인주민복지지원센터에서 진행하는 성남시에서 떠나는 세계여행 프로그램의 참여를 신청합니다. 2022년 월 일 신청자 (인)
TEL. 031)754-7070 / FAX. 031)757-7071 / E-MAIL. smsc7070@naver.com

개인정보 수집‧이용 동의서

성남시외국인주민복지지원센터는 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제22조, 제24조에 따라 운영관리 업무를 위한 개인정보의 수집‧이용에 관하여 아래와 같이 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

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개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 본인(기관) 확인 및 성남시에서 떠나는 세계여행 프로그램 운영을 위해서 사용합니다. ※ 성남시에서 떠나는 세계여행 신청 관련 업무 효율성을 위한 정보 수집
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간: 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간: 문서보관 규정에 의거
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1. 개인정보 수집‧이용에 대한 동의

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □      개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

촬영, 수집되는 영상물의 항목	프로그램 이용 및 활동 내용 등
사진 및 영상촬영, 수집의 목적	홍보지, 결과보고서, 현수막, 영상물 제작 등의 사진 및 영상 활용
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촬영, 수집되는 사진 및 영상물의 보유 및 이용기간	이용기간: 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간: 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 사진 및 영상촬영, 수집 및 동의를 거부할 권리가 있습니다.

2. 사진 및 영상 촬영, 수집

사진 및 영상 촬영 및 수집에 동의함 □     사진 및 영상 촬영 및 수집에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

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2022 년        월        일

동 의 자     이 름                     (인)

성남시외국인주민복지지원센터장 귀하